SF-36-Fragebogen

In diesem Fragebogen geht es um Ihre Beurteilung Ihres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen.

 Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwortmöglichkeiten die Zahl ankreuzen, die am besten auf Sie zutrifft.

“This questionnaire published with public domain licence by RAND, The user of the 36-Item Health Survey will provide a credit line when printing and distributing this document acknowledging that it was developed at RAND as part of the Medical Outcomes Study”

Name *
Name
Geburtsdatum *
Geburtsdatum
1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? *
2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben ? *
Im folgenden sind einige Tätigkeiten beschrieben, die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch Ihren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt ? Wenn ja, wie stark ?
3. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben *
4. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen *
5. Einkaufstaschen heben oder tragen *
6. mehrere Treppenabsätze steigen *
7. einen Treppenabsatz steigen *
8. sich beugen, knien, bücken *
9. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen
10. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen *
11. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen *
12. sich baden oder anziehen *
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund Ihrer körperlichen Gesundheit irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause ?
13. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein *
14. Ich habe weniger geschafft als ich wollte *
15. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun *
16. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich mußte mich besonders anstrengen) *
Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seelischer Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.B. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängstlich fühlten) ?
17. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein *
18. Ich habe weniger geschafft als ich wollte *
19. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten *
20. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? *
21. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen ? *
22. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert ? *
In diesen Fragen geht es darum, wie Sie sich fühlen und wie es Ihnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die Ihrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen...
23. ...voller Schwung *
24. ...sehr nervös *
25. ...so niedergeschlagen, daß Sie nichts aufheitern konnte ? *
26. ...ruhig und gelassen *
27. ...voller Energie? *
28. ...entmutigt und traurig *
29. ...erschöpft *
30. ... glücklich *
31. ...müde *
32. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? *
Inwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu ?
33. Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werden *
34. Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ich kenne *
35. Ich erwarte, daß meine Gesundheit nachläßt *
36. Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit *

Vielen Dank, dass Sie sich die Zeit genommen haben, diesen Fragebogen auszufüllen!

This is the german version of the SF-36 questionnaire, developed at RAND as part of the Medical outcome study (1993)

Conditions of use: https://www.rand.org/health/surveys_tools/mos/36-item-short-form/terms.html

Reference: Hays, R. D., Sherbourne, C. D., & Mazel, R. M. (1993). The rand 36‐item health survey 1.0. Health economics2(3), 217-227.

© The Medical Outcomes Trust (MOT), Health Assessment Lab (HAL) and QualityMetric Incorporated.