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Geburtsdatum *

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1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? *

1-Ausgezeichnet

2-Sehr gut

3-Gut

4-Weniger gut

5-Schlecht

2. Im Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie Ihren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben ? *

1-Derzeit viel besser als vor einem Jahr

2-Derzeit etwas besser als vor einem Jahr

3-Etwa so wie vor einem Jahr

4-Derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr

5-Derzeit viel schlechter als vor einem Jahr

3. anstrengende Tätigkeiten, z.B. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

4. mittelschwere Tätigkeiten, z.B. einen Tisch verschieben, staubsaugen, kegeln, Golf spielen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

5. Einkaufstaschen heben oder tragen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

6. mehrere Treppenabsätze steigen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

7. einen Treppenabsatz steigen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

8. sich beugen, knien, bücken *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

9. mehr als 1 Kilometer zu Fuß gehen

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

10. mehrere Straßenkreuzungen weit zu Fuß gehen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

11. eine Straßenkreuzung weit zu Fuß gehen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

12. sich baden oder anziehen *

1-Ja, stark eingeschränkt

2-Ja, etwas eingeschränkt

3-Nein, überhaupt nicht eingeschränkt

13. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein *

1-Ja

2-Nein

14. Ich habe weniger geschafft als ich wollte *

1-Ja

2-Nein

15. Ich konnte nur bestimmte Dinge tun *

1-Ja

2-Nein

16. Ich hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.B. ich mußte mich besonders anstrengen) *

1-Ja

2-Nein

17. Ich konnte nicht so lange wie üblich tätig sein *

1-Ja

2-Nein

18. Ich habe weniger geschafft als ich wollte *

1-Ja

2-Nein

19. Ich konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten *

1-Ja

2-Nein

20. Wie sehr haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden, Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeinträchtigt? *

1-Überhaupt nicht

2-Etwas

3-Mässig

4-Ziemlich

5-Sehr

21. Wie stark waren Ihre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen ? *

1-Ich hatte keine Schmerzen

2-Sehr leicht

3-Leicht

4-Mässig

5-Stark

6-Sehr stark

22. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen bei der Ausübung Ihrer Alltagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert ? *

1-Überhaupt nicht

2-Etwas

3-Mässig

4-Ziemlich

5-Sehr

23. ...voller Schwung *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

24. ...sehr nervös *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

25. ...so niedergeschlagen, daß Sie nichts aufheitern konnte ? *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

26. ...ruhig und gelassen *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

27. ...voller Energie? *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

28. ...entmutigt und traurig *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

29. ...erschöpft *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

30. ... glücklich *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

31. ...müde *

1-Immer

2-Meistens

3-Ziemlich oft

4-Manchmal

5-Selten

6-Nie

32. Wie häufig haben Ihre körperliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen Ihre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bei Freunden, Verwandten usw.) beeinträchtigt? *

1-Immer

2-Meistens

3-Manchmal

4-Selten

5-Nie

33. Ich scheine etwas leichter als andere krank zu werden *

1-Trifft ganz zu

2-Trifft weitgehend zu

3-Weiss nicht

4-Triff weitgehend nicht zu

5-Trifft überhaupt nicht zu

34. Ich bin genauso gesund wie alle anderen, die ich kenne *

1-Trifft ganz zu

2-Trifft weitgehend zu

3-Weiss nicht

4-Triff weitgehend nicht zu

5-Trifft überhaupt nicht zu

35. Ich erwarte, daß meine Gesundheit nachläßt *

1-Trifft ganz zu

2-Trifft weitgehend zu

3-Weiss nicht

4-Triff weitgehend nicht zu

5-Trifft überhaupt nicht zu

36. Ich erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit *

1-Trifft ganz zu

2-Trifft weitgehend zu

3-Weiss nicht

4-Triff weitgehend nicht zu

5-Trifft überhaupt nicht zu