Name *

First Name

Last Name

Geburtsdatum *

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1. Schmerzstärke *

Ich habe momentan keine Schmerzen

Die Schmerzen sind momentan sehr schwach

Die Schmerzen sind momentan mäßig

Die Schmerzen sind momentan ziemlich stark

Die Schmerzen sind momentan sehr stark

Die Schmerzen sind momentan so schlimm wie nur vorstellbar

2. Körperpflege (Waschen, Anziehen, etc.) *

Ich kann meine Körperpflege normal durchführen, ohne dass die Schmerzen dadurch stärker werden

Ich kann meine Körperpflege normal durchführen, aber es ist schmerzhaft

Meine Körperpflege normal durchzuführen ist schmerzhaft, und ich bin langsam und vorsichtig

Ich brauche bei der Körperpflege etwas Hilfe, bewältige das meiste aber selbst

Ich brauche täglich Hilfe bei den meisten Aspekten der Körperpflege

Ich kann mich nicht selbst anziehen, wasche mich mit Mühe und bleibe im Bett

3. Heben *

Ich kann schwere Gegenstände heben, ohne dass die Schmerzen dadurch stärker werden

Ich kann schwere Gegenstände heben, aber die Schmerzen werden dadurch stärker

Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände vom Boden zu heben, aber es geht, wenn sie geeignet stehen (z.B. auf einem Tisch)

Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände zu heben, aber ich kann leichte bis mittelschwere Gegenstände heben, wenn sie geeignet stehen

Ich kann nur sehr leichte Gegenstände haben

Ich kann überhaupt nichts heben oder tragen

4. Gehen *

Schmerzen hindern mich nicht daran, so weit zu gehen, wie ich möchte

Schmerzen hindern mich daran, mehr als 1-2 km zu gehen

Schmerzen hindern mich daran, mehr als 0,5 km zu gehen

Schmerzen hindern mich daran, mehr als 100 m zu gehen

Ich kann nur mit einem Stock oder Krücken gehen

Ich bin die meiste Zeit im Bett und muss mich zur Toilette schleppen

5. Sitzen *

Ich kann auf jedem Stuhl so lange sitzen wie ich möchte

Ich kann auf meinem Lieblingsstuhl so lange sitzen wie ich möchte

Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Stunde zu sitzen

Schmerzen hindern mich daran, länger als eine halbe Stunde zu sitzen

Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu sitzen

Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu sitzen

6. Stehen *

Ich kann so lange stehen wie ich möchte, ohne dass die Schmerzen dadurch stärker werden

Ich kann so lange stehen wie ich möchte, aber die Schmerzen werden dadurch stärker

Schmerzen hindern mich daran, länger als 1 Stunde zu stehen

Schmerzen hindern mich daran, länger als eine halbe Stunde zu stehen

Schmerzen hindern mich daran, länger als 10 Minuten zu stehen

Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu stehen

7. Schlafen *

Mein Schlaf ist nie durch Schmerzen gestört

Mein Schlaf ist gelegentlich durch Schmerzen gestört

Ich schlafe auf Grund von Schmerzen weniger als 6 Stunden

Ich schlafe auf Grund von Schmerzen weniger als 4 Stunden

Ich schlafe auf Grund von Schmerzen weniger als 2 Stunden

Schmerzen hindern mich daran, überhaupt zu schlafen

8. Sexualleben *

Mein Sexualleben ist normal, und die Schmerzen werden dadurch nicht stärker

Mein Sexualleben ist normal, aber die Schmerzen werden dadurch stärker

Mein Sexualleben ist nahezu normal, aber sehr schmerzhaft

Mein Sexualleben ist durch Schmerzen stark eingeschränkt

Ich habe auf Grund von Schmerzen fast kein Sexualleben

Schmerzen verhindern jegliches Sexualleben

9. Sozialleben *

Mein Sozialleben ist normal, und die Schmerzen werden durch nicht stärker

Mein Sozialleben ist normal, aber die Schmerzen werden dadurch stärker

Schmerzen haben keinen wesentlichen Einfluss auf mein Sozialleben, außer dass sie meine eher aktiven Interessen, z.B. Sport einschränken

Schmerzen schränken mein Sozialleben ein, und ich gehe nicht mehr so oft aus

Schmerzen schränken mein Sozialleben auf mein Zuhause ein

Ich habe auf Grund von Schmerzen kein Sozialleben

10. Reisen *

Ich kann überallhin reisen, und die Schmerzen werden dadurch nicht stärker

Ich kann überallhin reisen, aber die Schmerzen werden dadurch stärker

Trotz starker Schmerzen kann ich länger als 2 Stunden unterwegs sein

Ich kann auf Grund von Schmerzen höchstens 1 Stunde unterwegs sein

Ich kann auf Grund von Schmerzen nur kurze notwendige Fahrten unter 30 Minuten machen

Schmerzen hindern mich daran, Fahrten zu machen, außer zur medizinischen Behandlung