Name
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First Name
Last Name
Geburtsdatum
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MM
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1. Ein neues oder festverschlossenes Glas öffnen
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2. Schreiben
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3. Einen Schlüssel umdrehen
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4. Eine Mahlzeit zubereiten
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5. Eine schwere Tür aufstossen
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6. Einen Gegenstand über Kopfhöhe auf ein Regal stellen
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7. Schwere Hausarbeiten (z.B Wände abwaschen, Boden putzen)
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8. Garten- oder Hofarbeit
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9. Betten machen
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10. Eine Einkaufstasche oder einen Aktenkoffer tragen
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11. Einen schweren Gegenstand tragen (über 5kg)
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12. Eine Glühbirne über Ihrem Kopf auswechseln
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13. Ihre Haare waschen oder fönen
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14. Ihren Rücken waschen
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15. Einen Pullover anziehen
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16. Ein Messer benutzen, um Lebensmittel zu schneiden
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17. Freizeitaktivitäten, die wenig körperliche Anstrengung verlangen (z.B. Karten spielen, Stricken, usw.)
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18. Freizeitaktivitäten, bei denen auf Ihren Arm, Schulter oder Hand Druck oder Stoss ausgeübt wird (z.B. Golf, Hämmern, Tennis, usw.)
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19. Freizeitaktivitäten, bei denen Sie Ihren Arm frei bewegen (z.B. Badminton, Frisbee)
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20. Mit Fortbewegungsmitteln zurecht zukommen (um von einem Platz zum anderen zu gelangen)
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21. Sexuelle Aktivität
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22. In welchem Ausmaß haben Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme Ihre normalen sozialen Aktivitäten mit Familie, Freunden, Nachbarn oder anderen Gruppen während der vergangenen Woche beeinträchtigt? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an)
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23. Waren Sie in der vergangenen Woche durch Ihre Schulter-, Arm- oder Handprobleme in Ihrer Arbeit oder anderen alltäglichen Aktivitäten eingeschränkt? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an)
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24. Schmerzen in Schulter, Arm oder Hand
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25. Schmerzen in Schulter, Arm, oder Hand während der Ausführung einer bestimmten Tätigkeit
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26. Kribbeln (Nadelstiche in Schulter, Arm oder Hand)
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27. Schwächegefühl in Schulter Arm oder Hand
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28. Steifheit in Schulter, Arm oder Hand
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29. Wie groß waren Ihre Schlafstörungen in der letzten Woche aufgrund von Schmerzen im Schulter-, Arm- oder Handbereich? (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an)
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30. Aufgrund meiner Probleme im Schulter-, Arm- oder Handbereich empfinde ich meine Fähigkeiten als eingeschränkt, ich habe weniger Selbstvertrauen oder ich fühle, dass ich mich weniger nützlich machen kann. (Bitte kreuzen Sie die entsprechende Zahl an)
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