Name
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First Name
Last Name
Geburtsdatum
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1. Schmerzintensität
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Momentan habe ich keine Schmerzen
Ich habe im Moment sehr geringe Schmerzen
Ich habe im Moment mäßige Schmerzen
Ich habe im Moment ziemlich starke Schmerzen
Ich habe im Moment sehr starke Schmerzen
Ich habe im Moment die stärksten Schmerzen, die ich mir vorstellen kann
2. Persönliche Körperpflege (z.B. Waschen, Anziehen)
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Ich kann meine Körperpflege erledigen, ohne dass dies zusätzliche Schmerzen verursacht
Ich kann meine Körperpflege erledigen, aber es verursacht mir zusätzliche Schmerzen
Das Erledigen der Körperpflege ist schmerzhaft, und ich bin dabei langsam und vorsichtig
Ich brauche etwas Hilfe, aber ich kann den größten Teil meiner Körperpflege selbst
besorgen
Ich brauche täglich Hilfe bei den meisten Verrichtungen meiner Körperpflege
Ich ziehe mich nicht an, wasche mich nur mit Mühe und bleibe im Bett
3. Heben
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Ich kann schwere Gegenstände ohne zusätzliche Schmerzen heben
Ich kann schwere Gegenstände heben, aber dies verursacht zusätzliche Schmerzen
Meine Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände vom Boden aufzuheben. Aber ich kann schwere Gegenstände heben, wenn sie günstig positioniert sind (z.B. auf dem Tisch)
Meine Schmerzen hindern mich daran, schwere Gegenstände vom Boden aufzuheben. Aber ich kann mittelschwere Gegenstände heben, wenn sie günstig positioniert sind
Ich kann nur sehr leichte Gegenstände heben
Ich kann überhaupt nichts heben oder tragen
4. Lesen
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Ich kann lesen, soviel ich will, ohne Nackenschmerzen zu bekommen
Ich kann lesen, soviel ich will, aber ich bekomme davon leichte Nackenschmerzen
Ich kann lesen, soviel ich will, aber ich bekomme davon mäßige Nackenschmerzen
Ich kann wegen mäßiger Nackenschmerzen nicht soviel lesen, wie ich will
Ich kann wegen starker Nackenschmerzen kaum lesen
Ich kann überhaupt nicht mehr lesen
5. Kopfschmerzen
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Ich habe überhaupt keine Kopfschmerzen
Ich habe leichte Kopfschmerzen, die unregelmäßig auftreten
Ich habe mäßige Kopfschmerzen, die unregelmäßig auftreten
Ich habe mäßige Kopfschmerzen, die regelmäßig auftreten
Ich habe starke Kopfschmerzen, die regelmäßig auftreten
Ich habe die meiste Zeit Kopfschmerzen
6. Konzentration
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Ich kann mich, wenn ich will, ohne Schwierigkeiten voll konzentrieren
Ich kann mich, wenn ich will, mit leichten Schwierigkeiten voll konzentrieren
Ich habe ziemliche Schwierigkeiten mich zu konzentrieren, wenn ich es will
Ich habe große Schwierigkeiten mich zu konzentrieren, wenn ich es will
Ich habe sehr große Schwierigkeiten mich zu konzentrieren, wenn ich es will
Ich kann mich überhaupt nicht konzentrieren
7. Arbeit
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Ich kann soviel Arbeit erledigen, wie ich möchte
Ich kann nur meine übliche Arbeit erledigen, aber nicht mehr
Ich kann den größten Teil meiner üblichen Arbeit verrichten, aber nicht mehr
Ich kann meine übliche Arbeit nicht erledigen
Ich kann kaum eine Arbeit erledigen
Ich kann überhaupt keine Arbeit erledigen
8. Auto fahren
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Ich kann Auto fahren ohne Nackenschmerzen zu bekommen
Ich kann Auto fahren, so lange ich will, mit leichten Nackenschmerzen
Ich kann Auto fahren, so lange ich will, mit mäßigen Nackenschmerzen
Ich kann wegen mäßiger Nackenschmerzen nicht Auto fahren, solange ich will
Ich kann wegen starker Nackenschmerzen kaum Auto fahren
Ich kann überhaupt nicht Auto fahren
9. Schlafen
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Ich habe keine Schlafprobleme
Mein Schlaf ist kaum gestört (weniger als 1 Stunde schlaflos)
Mein Schlaf ist leicht gestört (1-2 Stunden schlaflos)
Mein Schlaf ist mäßig gestört (2-3 Stunden schlaflos)
Mein Schlaf ist stark gestört (3-5 Stunden schlaflos)
Mein Schlaf ist komplett gestört (5-7 Stunden schlaflos)
10. Freizeitaktivität (FA) - Erholung
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Ich kann alle meine Freizeitaktivitäten ohne Nackenschmerzen ausüben
Ich kann, wenn auch mit einigen Nackenschmerzen, alle meine Freizeitaktivitäten ausüben
Wegen Nackenschmerzen kann ich die meisten, aber nicht alle meiner täglichen Freizeitaktivitäten ausüben
Ich kann wegen meiner Nackenschmerzen nur einige meiner Freizeitaktivitäten ausüben
Ich kann wegen meiner Nackenschmerzen kaum irgendwelche Freizeitaktivitäten ausüben
Ich kann überhaupt keine Freizeitaktivitäten ausüben
Email
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